MODELLO DI DOMANDA - CONTRIBUTI ART.10 LR 29/97

                        Al Sindaco
                        del Comune di__________________
Oppure ad altro Ente a tal fine delegato dal Comune 
La/Il sottoscritta/o ........................................ nata/o a .............................. il .................. residente a ................................................. in via/piazza ............................................. n. .................
	in qualità di persona riconosciuta in situazione di handicap grave1;
OPPURE
	in qualità di esercente la potestà o tutela, di amministratore di sostegno di:
nome ...... ...................cognome....................... nata/o a .............................. il .................. residente a ................................................. in via/piazza ............................................. riconosciuta/o in situazione di handicap grave; 
Tipo di disabilità:
 fisica     psichica     sensoriale    plurima    
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 / 2000, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la sua responsabilità
CHIEDE
AI SENSI DELL'ARTICOLO 10 DELLA LEGGE REGIONALE 29/97 UN CONTRIBUTO PARI AL 50% DELLA SPESA SOSTENUTA PER L'ACQUISTO DI: 
a) strumentazioni tecnologiche ed informatiche per il controllo dell'ambiente domestico e lo svolgimento delle attività quotidiane2:
Specificare strumentazioni acquistate: ______________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Indicare importo complessivo della/e fattura/e:
EURO _______________________
b) ausili, attrezzature e arredi personalizzati che permettono di risolvere le esigenze di fruibilità della propria abitazione3:
Specificare ausili, attrezzature o arredi acquistati: _
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Indicare importo complessivo della/e fattura/e:
EURO _______________________
c) attrezzature tecnologicamente idonee per avviare e svolgere attività di lavoro, studio e riabilitazione presso il proprio domicilio, qualora la gravità della disabilità non consenta lo svolgimento di tali attività in sedi esterne4: 
Specificare ausili, attrezzature o arredi acquistati: _
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Indicare importo complessivo della/e fattura/e:
EURO _______________________
Nel caso in cui la richiesta riguardi l'acquisto di attrezzature per avviare e svolgere attività di lavoro, studio, riabilitazione presso il proprio domicilio indicare le ragioni prevalenti per le quali l'attività può essere svolta solo al domicilio (barrare una o più caselle):
•	gravi limitazioni della mobilità non compatibili con frequenti spostamenti;
•	dipendenza continuativa dall'uso di attrezzature/ausili sanitari non mobili;
•	disagevoli condizioni logistico/territoriali per il raggiungimento di sedi esterne; 
•	altro ..................................................................................................................
A TAL FINE DICHIARA:
un valore dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente - ISEE5 - pari a:
...........................................
numero dei componenti il nucleo familiare del disabile: ....
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ALTRESÌ, CHE PER LA SOLUZIONE TECNICA, OGGETTO DELLA PRESENTE RICHIESTA, NON È STATO CHIESTO CONTRIBUTO AD ALTRO ENTE.
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
•	copia della certificazione di cui al comma 3 dell'art.3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 in merito alla gravità dell'handicap6 (obbligatorio);
•	copia della fattura o documentazione di spesa relativa agli oneri sostenuti (obbligatorio)7;
•	copia della eventuale documentazione sulle caratteristiche tecniche e commerciali dell’ausilio, attrezzatura o arredo richiesto e/o breve relazione del tecnico e/o dello specialista eventualmente interpellato in merito alla coerenza tra la soluzione tecnica proposta e la situazione di handicap e/o le limitazioni di attività della persona. In assenza di tale documentazione è necessario allegare alla domanda una breve spiegazione o chiarimenti in merito all’utilizzo dell’attrezzatura in relazione alla specifica situazione di handicap:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Con riferimento a quanto previsto dal D.Lgs n. 196/2003, recante disposizioni in tema di tutela della privacy, esprime il consenso al trattamento dei dati personali e di altri dati, relativi alla situazione familiare, ritenuti necessari per il procedimento.
data ..........................
firma .............................................
Indicare un Referente,   un recapito telefonico e indirizzo e-mail per la richiesta di eventuali informazioni o chiarimenti:
.............................................